O câncer de pele pode ser dividido em dois principais tipos: o melanoma, que é originado por uma alteração dos melanócitos, um tipo celular que produz o pigmento que confere a coloração da pele (melanina), e o câncer de pele não melanoma, que ocorre em células epidérmicas. O melanoma, apesar de representar apenas 1% de todos os casos de tumores de pele malignos, é o tipo mais agressivo de câncer de pele e apresenta uma sobrevida entre 15 e 20% após 5 anos de seu surgimento. Já os tipos de câncer não melanoma representam 95% dos casos e são oriundos de fatores genéticos e ambientais. Este tipo de câncer basicamente pode ser dividido em dois tipos: carcinoma de células cutâneas escamosas e carcinoma de células basais. Diversos estudos têm mostrado que estes dois tipos de câncer têm crescido de 3 a 8% ao ano desde 1960, sendo que os homens enfrentam maiores riscos de desenvolverem este tipo de câncer devido a maior exposição ao sol.
Apesar de haver muitos fatores associados ao câncer de pele, a radiação ultravioleta (UV) proveniente dos raios solares é de longe a causa etiológica mais predominante. Há uma cascata de mecanismos moleculares envolvidos em seu desenvolvimento, promovidos pela indução dos raios UV como a inibição de supressores tumorais, aumento do dano ao DNA, resposta inflamatória, mutações genéticas, estresse oxidativo, imunossupressão e indução de mecanismos apoptóticos, os quais modificam de forma contundente o ciclo celular e sua fisiologia normal.
Entre os raios UV promotores da doença, temos os raios UV-A que produzem espécies reativas do oxigênio (ROS – reactive oxygen species) que reagem com moléculas lipídicas e proteicas produzindo substâncias capazes de combinar com o DNA e promover sua quebra, já os raios UV-B, que são os mais carcinogênicos, promovem danos estruturais no DNA e RNA, causam resposta inflamatória e formação de tumores. Os raios UV também atuam na proliferação das células da pele, levando a carcinogênese por disfunções em células apresentadoras de antígenos e produção de citocinas imunossupressoras.
No Brasil, o câncer de pele representa 33% de todos os casos de câncer, sendo que a cada ano temos em torno de 185 mil novos casos, segundo o Instituto Nacional de Câncer (Inca). Apesar deste tipo de doença ser mais comum em indivíduos acima dos 40 anos de idade, tem se notado seu surgimento de forma cada vez mais frequente em indivíduos mais novos, fato explicado pela incidência cada vez maior de raios UV em nossa atmosfera devido à destruição da camada de ozônio. Estima-se que a cada 1% de destruição desta camada, aumenta-se em 2% o número de casos de câncer de pele.
A boa notícia é que a maioria dos casos de câncer de pele podem ser curados, muitas complicações e desfechos desfavoráveis podem ser evitados se identificado nos estágios iniciais e até mesmo o seu tipo mais agressivo, o melanoma, que apesar de não ter cura, pode ser tratado e não interferir de forma significativa na vida das pessoas acometidas. Isso se deve ao uso de terapias-alvo em genes que regulam a proliferação celular, fazendo com que as células cancerígenas cresçam e se multipliquem rapidamente, gerando metástases. Podemos citar como exemplos os genes BRAF e MEK, que produzem proteínas que regulam o ciclo celular e sua divisão. As terapias-alvo atuam nestes genes ou em seus produtos bloqueando os estímulos celulares e impedindo assim esta proliferação e crescimento desordenado.
No entanto, a prevenção sempre será a melhor conduta a ser seguida, evitando a exposição solar nos horários de maior incidência dos raios UV (período das 10:00 às 16:00 horas), uso de roupas que protejam a pele da exposição direta ao sol e uso de protetores solares diariamente, principalmente em momentos de lazer ao ar livre.
Os primeiros casos relacionados à infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV – Human immunodeficiency virus) foram reportados em 1981 nos E.U.A., por meio de diversos casos de pacientes com infecções e doenças incomuns, tanto pela raridade dos casos quanto pela idade dos pacientes, divulgados no Relatório Semanal de Morbidade e Mortalidade do Centro de Controle de Doenças (CDC – Center for Disease Control). Em pouco tempo se compreendia que se tratava de uma doença com evidente comprometimento imunológico e que levava a uma severa imunodeficiência, tendo como grupo de maior prevalência a comunidade homossexual, mas não se atendo a este grupo, a quantidade de casos de pacientes explodiu rapidamente e tornou-se claro que se tratava de uma epidemia, sendo que as manifestações eram tão diferentes que deixaram médicos, cientistas e a população em pânico.
Apenas em setembro de 1983 o CDC usou pela primeira vez o termo AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) para definir a misteriosa doença, publicando em seu periódico a seguinte definição:
“Uma doença pelo menos moderadamente preditiva de um defeito na imunidade mediada por células, ocorrendo em uma pessoa sem causa conhecida para diminuição da resistência a essa doença.”
No mesmo ano o pesquisador francês Luc Montagnier e sua equipe conseguiram isolar o vírus HIV no Instituto Pasteur na França, ao cultivar linfócitos T, oriundos de um linfonodo extraído por biópsia de um paciente com sintomas que precediam a AIDS. Já em 1984 o americano Robert Gallo e sua equipe conseguiram isolar o vírus HIV de um grupo maior de pacientes e sugeriram sua ação como causadora da AIDS. Sendo que apenas em 1986 o Comitê Internacional de Taxonomia Viral o reconheceria oficialmente como Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV – Human immunodeficiency virus).
O primeiro teste comercial licenciado pelo FDA (Food and Drug Administration) foi liberado em março de 1985 e baseava-se na técnica de ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) e já foi introduzido na rotina dos bancos de sangue para triagem do suprimento de sangue do país e em agosto do mesmo ano as forças armadas começaram a testar todos os seus novos recrutas. Em dezembro de 1985 o Instituto Pasteur entrou com uma ação contra o governo americano reivindicando o reconhecimento por terem descoberto o vírus HIV primeiro que os americanos e a permissão para que as empresas detentoras da patente do teste para HIV o licenciem para que outras empresas também possam produzi-lo, uma disputa que terminou apenas em 1987, levando à quebra da patente do teste e o direcionamento da maior parte de seus royalties a instituições de pesquisa e prevenção da AIDS.
A primeira evolução nos testes para detectar o HIV ocorreu em 1987 com a aprovação do teste de Western blot pelo FDA, o qual apresentava resultados mais específicos na identificação de anticorpos reativos ao vírus. Os testes moleculares de PCR foram utilizados pela primeira vez em 1985, mas apenas em 1987 foram adotados para acompanhamento e avaliação da resposta terapêutica à infecção do HIV. Já o primeiro teste rápido para identificação do vírus foi aprovado pelo FDA em 1992, uma significante evolução ao diagnóstico uma vez que podia ser aplicado por qualquer profissional de saúde, no entanto o teste apresentava uma série de fatores limitantes ao seu uso. Já no ano de 1993, uma nova resolução do CDC expandia a definição, para considerar um paciente soropositivo para HIV como sendo acometido pela AIDS, aqueles que apresentassem a contagem de células CD4 abaixo de 200 células/mm3. De volta à pesquisa de anticorpos contra o HIV, o primeiro teste cuja matriz não era o sangue, foi aprovado pelo FDA em 1994 e tratava-se em um teste em saliva, mas foi apenas em 1996 que o primeiro teste de auto coleta foi aprovado, o que permitia amplo acesso ao diagnóstico sem a necessidade da busca por um serviço de saúde para sua execução. Neste mesmo ano também foi aprovado o primeiro teste de quantificação da carga viral do HIV e o teste que utilizava a urina como matriz.
Uma significativa evolução em testes rápidos ocorreu em 2002, com a aprovação do FDA de um teste, em gota de sangue, apresentando 99,6% de exatidão e, diferentemente de outros testes de pesquisa de anticorpos, podia ser armazenado em temperatura ambiente e não necessitava de outros equipamentos, já o teste rápido utilizando saliva chegou ao mercado 2 anos depois em 2004. O primeiro teste capaz de diferenciar o HIV-1 e o HIV-2 só chegou no mercado em 2015, o teste ainda foi capaz de diferenciar infecções agudas daquelas já estabelecidas.
Após ter mostrado a sequência de eventos ocorridos ao longo dos anos em relação à adoção de exames e metodologias para o diagnóstico do HIV e para acompanhamento dos pacientes infectados, explicaremos de forma simples a importância dos principais testes utilizados atualmente para este fim:
Testes Rápidos
Os testes rápidos são testes imunocromatográficos que se baseiam na identificação de anticorpos (IgG, IgM, IgA) reativos ao vírus HIV, geralmente utilizam uma membrana de nitrocelulose a qual tem proteínas do vírus adsorvidas em uma de suas extremidades. A amostra é aplicada e o material biológico “migra” até a região onde estão as proteínas virais e, havendo anticorpos, estes se ligarão às proteínas e ao final do teste são evidenciados devido a uma reação colorimétrica.
Sorologia
Pesquisa de anticorpos: representa os primeiros testes produzidos para o diagnóstico da infecção, utilizando principalmente a técnica de ELISA ou suas variações e detectando a presença de anticorpos contra o vírus HIV tendo, portanto, a limitação da janela imunológica, período em que um paciente pode estar infectado com o vírus, mas seu sistema imunológico ainda não produziu anticorpos.
Western blot: o teste tem sido amplamente utilizado como confirmatório após um teste de sorologia positivo, ele permite a apresentação de proteínas específicas do HIV a fim de identificar com alta especificidade a presença de anticorpos na amostra avaliada, específicos contra o HIV.
Testes de 4ª geração: apresentam maior precisão ao diagnóstico por combinarem a pesquisa de anticorpos dirigidos ao HIV e também a pesquisa de proteínas específicas do vírus, neste caso a p24, produzida entre 2 a 3 semanas após a infecção e antes da produção de anticorpos.
Testes Moleculares
RT-PCR: o teste é capaz de detectar a presença do vírus na amostra do paciente, amplificando seu material genético e possui alta sensibilidade e especificidade, sendo possível obter um resultado já nos primeiros dias de infecção, evitando-se assim o tempo de janela imunológica.
Carga viral: utilizando também a técnica de RT-PCR, o teste é capaz de mensurar a quantidade de partículas virais infectante, informação importante para avaliar o comportamento do paciente em relação ao tratamento e eficácia na busca da supressão viral.
Sequenciamento: para aqueles pacientes cujo tratamento não é eficaz ou perca sua capacidade de suprimir a multiplicação dos vírus, é realizado o sequenciamento do material genético viral e obtendo essa informação confrontá-la com bancos de dados internacionais com milhares de sequências já descritas e informação das melhores drogas a serem adotadas na estratégia de supressão daquela variante viral.
Citometria de Fluxo
A citometria de fluxo tem sido utilizada para acompanhamento da proporção de células CD4⁺ / CD8⁺, sabidamente o vírus HIV infecta os linfócitos T CD4⁺, se multiplicam em seu interior e destroem estas células para poderem infectar outras células. Indivíduos sadios apresentam uma proporção 2 / 1 em relação às células CD4⁺ / CD8⁺, sendo que o desequilíbrio nesta relação leva a imunodeficiência, uma vez que estes linfócitos são os responsáveis pelo desencadeamento de toda a resposta imunológica adaptativa e é esse desequilíbrio que é usado como base para a definição de quando o paciente começa a desenvolver a doença (AIDS). Seu monitoramento permite ao clínico abordar diferentes estratégias no tratamento a fim de evitar que a doença se estabeleça.
Tempo médio para detecção do HIV após a exposição:
Fonte: Adaptado de “HIV testing and risks of sexual transmission Appendix 1: Different types of HIV test”
Os testes rápidos por atuarem também na detecção de anticorpos presentes na amostra, também vão apresentar resultados positivos após 90 dias da exposição, no entanto terão sensibilidade e especificidade substancialmente inferiores aos testes executados em ambiente laboratorial.
Referências:
The discovery of HIV-1 – Nature portfolio, 28 novembro de 2018
Desde o surgimento do HIV/AIDS no início da década de 80, muito se falou sobre a doença e muita desinformação foi disseminada, no entanto alguns filmes foram capazes de elucidar com muita realidade os acontecimentos que se seguiram desde seu descobrimento e sobre a transformação social ocorrida na vida das pessoas infectadas pelo vírus.
Nesse sentido, podemos citar três filmes que consideramos indispensáveis para que se compreenda todo o contexto envolvido desde o início da epidemia do HIV/AIDS, a identificação do vírus, os movimentos sociais e a realidade enfrentada por seus portadores:
E a Vida Continua (“And the Band Played On” de 1993, baseado no livro homônimo de 1987) – O filme relata o surgimento dos primeiros casos de AIDS e a luta de médicos e cientistas em todo mundo para identificar o agente causador da doença e como acompanhar os pacientes acometidos pela doença. Mostrando ainda os bastidores da descoberta do vírus e a disputa entre franceses e americanos como responsáveis pela identificação, o filme retrata de forma muito emocionante a mobilização social ocorrida neste momento de descoberta, assim como a discriminação enfrentada por grupos de vulnerabilidade e o desalento de pessoas contaminadas em seu rápido e progressivo desfecho fatal. O filme pode ser encontrado no Youtube e canais de streaming.
Filadélfia (Philadelphia, 1994) – O preconceito e todas as consequências negativas que os portadores da infecção pelo HIV enfrentaram enquanto pouco se sabia sobre a doença é retratado neste filme baseado em fatos, em que um proeminente advogado de uma renomada firma de advocacia, interpretado por Tom Hanks, vê sua vida mudar totalmente ao descobrirem sua soropositividade ao HIV. O drama recebe ainda mais contornos que ajudam a promover a conscientização e impedir a discriminação quando o personagem de Denzel Washington, um advogado homofóbico é contratado para intervir a favor de Hanks. O filme pode ser encontrado em canais de streaming.
Os Primeiros Soldados (2022) – Este filme brasileiro tem sua história passada entre 1983 e 1984 onde um grupo de amigos decidem passar o réveillon juntos e acabam se infectando com o vírus HIV. Apesar de haver outros filmes nacionais que retratam a vida de pessoas acometidas com a doença, este filme mostra com detalhes o drama vivido pelos primeiros portadores de HIV no Brasil, a discriminação e preconceito que até hoje ainda estão presentes em nosso meio pela falta de informação do público a respeito da doença. O filme lançado há pouco mais de 3 meses ainda está disponível na maioria dos cinemas.
Conteúdo elaborado por Thiago Guerino – Gerente de Produto do Brasil Apoio
Dezembro é o mês de conscientização sobre a infecção pelo HIV/AIDS e a necessidade do tratamento precoce. Os últimos dados publicados pela UNAIDS, programa da ONU criado em 1996 com o intuito de ajudar as nações no combate a AIDS e prevenir a disseminação do HIV, estimam que haja 38,4 milhões de pessoas infectadas com o vírus no mundo, sendo 1,5 milhão de pessoas recém infectadas no último ano e 650 mil mortes por doenças relacionadas à infecção. Os dados mostram que 75% destas pessoas infectadas têm acesso ao tratamento. Desde o início desta epidemia, já se contabilizaram 84,2 milhões de pessoas infectadas, com consequente 40,1 milhões de mortes em decorrência de suas complicações (48%).
Em relação ao uso de terapias antirretrovirais, há uma discrepância considerável em relação ao gênero dos pacientes infectados, uma vez que 80% das mulheres fazem uso da medicação, enquanto apenas 70% dos homens o fazem. Não foi encontrada diferença significativa no número de novos infectados entre homens e mulheres (51% e 49%, respectivamente). Um dado importante sobre novas infecções foi a constatação do considerável decréscimo no número de novos casos quando comparado com o pico da doença em 1996, que hoje é 54% menor do que naquela época, assim como o número de mortes que teve seu pico no ano de 2004 e hoje se encontra 68% menor, sendo que desde 2010 as mortes relacionadas à AIDS reduziram 57% entre as mulheres e 47% entre os homens.
Em 2014 foi lançada oficialmente a “Declaração de Paris”, uma iniciativa que contou com a UNAIDS e a Associação Internacional de Provedores de Cuidados de AIDS (IAPAC), com o objetivo de firmar compromissos entre as nações para o combate ao HIV. Recentemente, em 2021, estes compromissos foram atualizados e uma das principais metas propostas foi a erradicação da epidemia de AIDS até 2030. Nesse sentido foi estipulada a meta global denominada “95-95-95”, que se refere ao esforço para que 95% dos indivíduos infectados pelo HIV saibam de sua condição, recebam o tratamento e que estejam com sua carga viral suprimida. Atualmente temos no mundo 85% de pessoas infectadas com o HIV cientes de seu status sorológico e, destas, 75% têm acesso ao tratamento e 68% atingiram a supressão viral.
No Brasil temos mais de 850 mil pessoas diagnosticadas com HIV, das quais 81% estão recebendo terapia antirretroviral (~ 694 mil), sendo que destas 95% já não transmitem o vírus por via sexual por terem atingido uma supressão da carga viral (~ 659 mil).
Já em relação à manifestação clínica desta infecção, a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (do inglês, AIDS – Acquired Immune Deficiency Syndrome), os dados do Ministério da Saúde apontam que de 1980 até junho deste ano 1.088.536 casos de AIDS foram contabilizados, sendo que 66% (~ 719 mil) destes casos em homens e 34% mulheres (~ 369 mil), já o número de mortes em decorrência da doença neste período foi superior a 371 mil pessoas, 13 mil apenas em 2021. Nos últimos 5 anos houve uma média de 36 mil novos casos/ano da doença. Vale ressaltar, no entanto, que a despeito da diminuição do número de casos reportados no país, que está em queda desde 2013, pode haver uma subnotificação acentuada ainda mais devido ao período de pandemia de covid-19 e consequente diminuição na procura por serviços de saúde.
Conteúdo elaborado por Thiago Guerino – Gerente de Produto do Brasil Apoio
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